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Die Pflegekassen als Träger der Pflegeversicherung bezuschussen Pflege- und Betreuungsleistungen, Pflegehilfsmittel und Maßnahmen zur Erleichterung/Ermöglichung der Pflege. Durch die Leistungen für pflegebedürftige Menschen soll deren Selbstständigkeit und Lebensqualität erhalten bzw. gefördert werden. Die Pflegeversicherung ist eine Teilkasko-Versicherung, d. h. die Leistungen der Pflegekassen sind begrenzt bzw. gedeckelt.

Die Pflegeversicherung tritt dann ein, wenn eine Pflegebedürftigkeit dauerhaft (mindestens sechs Monate) besteht. Pflegebedürftig ist, wer durch gesundheitliche Beeinträchtigungen in der Selbständigkeit (oder in den Fähigkeiten) eingeschränkt ist und Hilfe von anderen Menschen benötigt.

Der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung wird bei der zuständigen Pflegekasse gestellt. Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Für die Begutachtung vereinbart der MDK mit dem Pflegebedürftigen oder einer bevollmächtigten Person einen Termin. Das Ergebnis der Begutachtung sendet der Medizinische Dienst an die Pflegekasse, die aufgrund der Empfehlungen des Gutachters eine Entscheidung über die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit und die Einstufung in einen Pflegegrad trifft.

Bei der Begutachtung durch den MDK wird ermittelt, ob Beeinträchtigungen der Selbständigkeit (oder der Fähigkeiten) bei der pflegebedürftigen Person vorliegen und wie schwer diese ausgeprägt sind. Hierfür wird ein pflegefachliches Verfahren, das „Neue Begutachtungsassessment (NBA)“, angewendet. Im NBA werden in sechs festgelegten Bereichen Fragen zur Selbständigkeit/Unselbständigkeit des Pflegebedürftigen gestellt. Die Ergebnisse der Einschätzung werden über ein Punktesystem abgebildet.
0 Punkte → Selbständig
1 Punkt → Überwiegend Selbständig
2 Punkte → Überwiegend Unselbständig
3 Punkte → Unselbständig
Zum Errechnen des Pflegegrades werden die Punkte in den einzelnen Bereichen addiert und nach einem einheitlichen System gewichtet.

- Mobilität (z. B. Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen)
- kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z. B. Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche und zeitliche Orientierung)
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (z. B. Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe)
- Selbstversorgung (z. B. Körperpflege, An- und Auskleiden, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls)
- Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen ( z. B. in Bezug auf Medikamente, Insulininjektionen, Arztbesuche)
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (z. B. Gestaltung des Tagesablaufs, Kontaktpflege zu Verwandten und Bekannten)

Pflegegrad 1
Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (12,5 bis unter 27 Punkte).
Pflegegrad 2
Erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (27 bis unter 47,5 Punkte).
Pflegegrad 3
Schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (47,5 bis unter 70 Punkte).
Pflegegrad 4
Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (70 bis unter 90 Punkte).
Pflegegrad 5
Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis100 Punkte).

• Führen Sie bis zur Begutachtung ein Pflegetagebuch.
• Legen Sie Arzt- und Krankenhausberichte bereit.
• Legen Sie Ihren aktuellen Medikamentenplan/Ihre Medikamente bereit.
• Legen Sie eine Aufstellung ihrer Hilfsmittel/Ihre Hilfsmittel bereit.
• Wenn Sie durch einen ambulanten Pflegedienst betreut werden, legen Sie die Pflegedokumentation bereit.
• Bitten Sie den Menschen, der sie pflegt oder der Ihre Situation kennt, bei der Begutachtung anwesend zu sein (ggf. kann das auch der Pflegedienst sein).
• Falls sie einen gesetzlichen Betreuer haben, informieren sie ihn über den Hausbesuch.

Gegen den Bescheid der Pflegekasse kann innerhalb von vier Wochen ein Widerspruch eingelegt werden. Der Widerspruch muss direkt an die zuständige Pflegekasse gerichtet sein. Die notwendige Begründung für den Widerspruch kann nachgereicht werden.

Die Pflegesachleistung wird bei der zuständigen Pflegekasse beantragt. Pflegesachleistungen werden von ambulanten Pflegeeinrichtungen erbracht, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat.
Die Höhe der monatlichen Pflegesachleistung, mit denen die Pflegekasse die Pflege-, Betreuungs- und/oder hauswirtschaftlichen Leistungen bezuschusst, richtet sich nach dem Pflegegrad.

 

Pflegebedürftige können ihre Pflege, Betreuung und hauswirtschaftliche Versorgung selbst organisieren. Hierzu kann statt der Pflegesachleistung ein Pflegegeld bei der zuständigen Pflegekasse beantragt werden, mit dem die selbst organisierte häusliche Pflege bezuschusst wird.
Das Pflegegeld wird monatlich je nach Höhe des Pflegegrades ausgezahlt.

 

Die Kombinationsleistung wird bei der zuständigen Pflegekasse beantragt. Nehmen Pflegebedürftige die monatliche Pflegesachleistung nur teilweise in Anspruch, erhalten sie ein anteiliges Pflegegeld. Das Pflegegeld wird um den Prozentsatz vermindert, den Pflegebedürftige für die Sachleistung in Anspruch genommen haben (z. B.: Wenn 70% des Geldes der Pflegesachleistungen verbraucht werden, erhält der Pflegebedürftige ein anteiliges Pflegegeld von 30% des Pflegegrades). Das anteilige Pflegegeld wird monatlich ausgezahlt.

Wenn die Pflege vorrübergehend Zuhause nicht sichergestellt ist, kann Kurzzeitpflege in einer stationären Einrichtung in Anspruch genommen werden. Die Pflegekassen übernehmen die Kosten für Pflege, Betreuung und medizinische Behandlungspflege für bis zu acht Wochen pro Kalenderjahr.
Die Höhe des Anspruchs richtet sich nach dem Pflegegrad.

(1)Der Betrag für die Kurzzeitpflege kann um bis zu 1612 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Verhinderungspflege auf insgesamt bis zu 3224 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Verhinderungspflege angerechnet.

Ist die Pflegeperson an der Pflege gehindert, kann die Versorgung durch andere Personen oder Einrichtungen übernommen werden. Die Kosten der Verhinderungspflege übernehmen die Pflegekassen, wenn die Pflegeperson den Pflegebedürftigen mindestens sechs Monate gepflegt hat. Die Verhinderungspflege kann innerhalb des Kalenderjahres sowohl stunden- als auch tageweise in Anspruch genommen werden.
Die Höhe des Anspruchs ist für die Pflegegrade 2 bis 5 gleich.

 

(2)Der Betrag für die Verhinderungspflege kann um bis zu 806 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege auf insgesamt bis zu 2.418 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege angerechnet.

Die Leistungen für Tagespflege und Nachtpflege können monatlich zusätzlich zu ambulanten Pflegesachleistungen, Pflegegeld oder der Kombinationsleistung in Anspruch genommen werden. Es erfolgt keine Anrechnung der Kosten auf andere Leistungen.
Die Höhe des monatlichen Anspruchs richtet sich nach dem Pflegegrad.

 

Sonderregelungen bei Wohngruppen

Eine pflegebedürftige Person, die in einer Wohngruppe lebt und den monatlichen Wohngruppenzuschlag von 214 € erhält, hat keinen pauschalen Anspruch auf Tages- und Nachtpflege! Ist zusätzlich zur Wohngruppe die Betreuung in Tages-/Nachtpflege notwendig, so muss dies gesondert bei der Pflegekasse beantragt werden. Der Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) prüft individuell, ob die Tages-/Nachtpflege zusätzlich zu Betreuung in der Wohngruppe im Einzelfall erforderlich ist. Nach Erhalt des MDK-Gutachtens entscheidet die Pflegekasse im Einzelfall, ob die teilstationären Leistungen genehmigt werden.

Wenn die Pflege dauerhaft Zuhause nicht sichergestellt ist, besteht die Möglichkeit in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung zu ziehen. Die Pflegekassen übernehmen monatlich Kosten für Pflege, Betreuung und medizinische Behandlungspflege. Für Kosten, die auch ohne Pflegebedürftigkeit aufkommen (z. B. Wohnen und Essen) kommt die Pflegeversicherung nicht auf. Die Höhe des Anspruchs je Kalendermonat richtet sich nach dem Pflegegrad.

 

Dieser monatliche Pauschalbetrag steht Pflegebedürftigen in häuslicher Pflege zu für die Finanzierung von
• Unterstützungs-/ Entlastungsleistungen in Form von qualitätsgesicherter Betreuung und/oder Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung (Pflegegrade 1-5).
• körperbezogene Pflegemaßnahmen (aber nur bei Pflegegrad 1, da hier kein Anspruch auf weitere Pflegeleistungen besteht).
Bei den Pflegegraden 2-5 dürfen die körperbezogenen Pflegemaßnahmen nur über die Pflegesachleistungen/Pflegegeld finanziert werden.
• teilstationärer Pflege (Tages- und Nachtpflege)
• Kurzzeitpflege
• Verhinderungspflege
Wird der Entlastungsbeitrag in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden

 

Die Beratungsbesuche sind vom Gesetzgeber vorgeschrieben und finden bei den Pflegebedürftigen zuhause statt. Sie dienen der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege, sowie der regelmäßigen Hilfestellung und pflegefachlichen Unterstützung der Pflegepersonen. Die Beratungsbesuche werden von ambulanten Pflegeeinrichtungen durchgeführt, die von den Pflegekassen zugelassen sind. Rufen Pflegebedürftige die Beratung nicht ab, hat die Pflegekasse das Pflegegeld angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen. Die Kosten für die Beratungsbesuche übernimmt die Pflegekasse.

Pflegekurse und Schulungen vermitteln Fertigkeiten zur Durchführung und Erleichterung der Pflege und haben das Ziel, soziales Engagement im Bereich der häuslichen Pflege zu fördern und zu stärken. Sie finden auf Wunsch bei den Pflegebedürftigen Zuhause statt. Die Kosten für die Kurse und Schulungen tragen die Pflege-/Krankenkassen.

Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel
(z. B.: Bettschutzeinlagen zum einmaligen Gebrauch, Einmalschürzen, Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel)
Die Kosten für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel werden von den Pflegekassen bis zu einer Höhe von 40 Euro monatlich übernommen.
Technische Hilfsmittel
(z. B. Pflegebett, Rollstuhl, Patientenlifter) Technische Pflegehilfsmittel werden von den Pflegekassen vorrangig leihweise überlassen.

Die Pflegekassen bezuschussen Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes, wenn dadurch die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert wird oder die Selbständigkeit des Pflegebedürftigen verbessert wird. Nach Antragsstellungen werden bis zu 4.000 Euro je Maßnahme bewilligt. Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung, so kann pro Pflegebedürftigen ein Zuschuss von 4.000 Euro gewährt werden, wobei der Gesamtbetrag je Maßnahme mit höchstens 16.000 Euro begrenzt ist.

Wenn Pflegebedürftige in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe leben, beteiligt sich die Pflegekasse an den Kosten in Höhe von 10% des Heimentgelts (max. 266 € monatlich). Darüber hinaus besteht ein Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld für die Tage, an denen sich die Pflegebedürftigen in häuslicher Pflege befinden.

Pflegebedürftige, die mit mindestens zwei weiteren pflegebedürftigen Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung leben, haben Anspruch auf einen monatlichen Wohngruppenzuschlag. Die Höhe des monatlichen Anspruchs ist für alle Pflegegrade gleich.

 

Für die Neugründung einer ambulant betreuten Wohngruppe kann eine einmalige Anschubfinanzierung in Höhe von 2.500 Euro pro pflegebedürftige Person (max.10.000 Euro pro Wohngruppe) beantragt werden.

Benötigt die pflegebedürftige Person zusätzlich teilstationäre Pflegeleistungen (Tagespflege, Nachtpflege), damit die Pflege in der Wohngruppe sichergestellt ist, muss der MDK dies gesondert prüfen und genehmigen.

Die Übergangspflege ist eine Leistung der Krankenkasse und wird vom Arzt verordnet. Versicherte, bei denen keine Pflegebedürftigkeit oder der niedrigste Pflegegrad 1 im Sinne der Pflegeversicherung vorliegt, haben bei einer vorrübergehenden Pflegebedürftigkeit (z. B. nach einer Operation oder aufgrund einer schweren Erkrankung) für bis zu vier Wochen pro Kalenderjahr Anspruch auf häusliche Krankenpflege (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung). Reicht die häusliche Pflege nicht aus, so besteht ein Anspruch auf Kurzzeitpflege bis zu acht Wochen pro Kalenderjahr. Die Krankenkasse beteiligt sich an den Kosten für die Übergangspflege in der Kurzzeitpflege mit bis zu 1.612 € pro Jahr.

Pflegebedürftige haben im Rahmen der Sozialhilfe nach dem SGB XII Anspruch auf Hilfe zur Pflege, wenn ihnen und ihren Angehörigen nicht zuzumuten ist, dass sie die benötigten Mittel zur Finanzierung der Pflege aus Einkommen und Vermögen bestreiten. Für die Bewilligung von Hilfe zur Pflege muss vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) eine Pflegebedürftigkeit festgestellt worden sein. Die Hilfe zur Pflege wird bei den zuständigen Sozialämtern beantragt.

Pflegepersonen, die mindestens 10 Stunden wöchentlich an mindestens zwei Tagen pro Woche ehrenamtlich die Pflege eines oder mehrerer Pflegebedürftiger mit mindestens Pflegegrad 2 übernehmen*
• sind bei der Pflege gesetzlich unfallversichert
• können Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung erhalten
• erhalten Beitragsentrichtung zur gesetzlichen Arbeitslosenversicherung, wenn sie unmittelbar vor Beginn der Pflegetätigkeit arbeitslosenversicherungspflichtig waren oder Anspruch auf eine laufende Entgeltersatzleistung hatten
• können durch die Agentur für Arbeit Förderung für die berufliche Weiterbildung nach dem Gesetzt für Arbeitsförderung (SGB III) erhalten.
Die Pflegeperson darf anderweitig nicht mehr als 30 Stunden sozialversicherungspflichtig arbeiten. Die finanzielle Anerkennung, die die Pflegeperson für ihre Tätigkeit von dem Pflegebedürftigen erhält, darf nicht höher sein als das entsprechende Pflegegeld.

*Anmerkung:
Vor 2017 waren alle Pflegepersonen in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert (unabhängig von der Stundenzahl pro Woche), das hat der Gesetzgeber seit 2017 verändert. Für alle bis 2016 bei der Pflegekasse gemeldeten Pflegepersonen gilt ein Bestandsschutz, d. h. sie sind weiterhin unfallversichert (selbst wenn sie weniger als 10 Std. pro Woche an zwei Tagen pro Woche pflegen).

Tritt in der Familie eine akute Pflegesituation auf und berufstätige Angehörige nehmen für bis zu 10 Tagen eine kurzzeitige Auszeit von der Arbeit um die Pflege zu organisieren, so besteht ein Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld, sofern keine Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber erfolgt. Die Beschäftigten müssen dem Arbeitgeber ihre Verhinderung an der Arbeitsleistung und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich mitteilen. Auf Verlangen des Arbeitgebers ist eine ärztliche Bescheinigung vorzulegen, aus der die voraussichtliche Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen ersichtlich ist.
• Die kurzzeitige Arbeitsverhinderung bedarf keiner vorherigen Ankündigung beim Arbeitgeber.
• Wenn sich mehrere Angehörige um die Organisation der Sicherstellung der Pflege kümmern, ist der Anspruch trotzdem auf 10 Tage für eine pflegebedürftige Person beschränkt. In diesen Fällen können sich die Angehörigen den Anspruch teilen.
• Der Antrag für das Pflegeunterstützungsgeld muss unverzüglich durch den Beschäftigten bei der Pflegekasse der pflegebedürftigen Person beantragt werden.
• Dem Antrag muss eine ärztliche Bescheinigung beigefügt werden, die die (absehbare) Pflegebedürftigkeit des Pflegebedürftigen deutlich macht.
• Die Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes richtet sich nach den Vorschriften für die Berechnung des Kinderkrankengeldes.
• Der Arbeitgeber darf Beschäftigte in der Zeit von der Ankündigung (oder max. zwölf Wochen vor Beginn der kurzzeitigen Arbeitsverhinderung) bis zur Beendigung der Freistellung nicht/bzw. nur in ganz besonderen Ausnahmefällen kündigen.

Beschäftigte, die in Betrieben mit mehr als 15 Mitarbeitenden angestellt sind, haben Anspruch, sich für die häusliche Pflege naher Angehöriger bis zu sechs Monate ganz oder teilweise von der Arbeit freistellen zu lassen.
Für die Begleitung naher Angehöriger in der letzten Lebensphase (Zuhause oder im Hospiz) ist eine ganz- oder teilweise Freistellung bis zu 3 Monaten möglich.
• Die Freistellung muss dem Arbeitgeber mindestens 10 Tage vor Beginn angekündigt werden. • Reicht die sechsmonatige Pflegezeit nicht aus, kann diese nahtlos in die Familienpflegezeit übergehen, wobei eine Gesamtdauer von max. 24 Monaten gilt.
Der Übergang von Pflegezeit in Familienpflegezeit ist bei Betrieben mit mehr als 25 Mitarbeitern möglich und muss dem Arbeitgeber mindestens 12 Wochen vor Beginn der Familienpflegezeit angekündigt werden. • Um den Lohnausfall, der durch die Pflegezeit entsteht, abzufedern, können Beschäftigte beim Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben (BAFzA) ein zinsloses Darlehen beantragen. • Der Arbeitgeber darf Beschäftigte in der Zeit von der Ankündigung (oder max. zwölf Wochen vor Beginn Pflegezeit) nicht/bzw. nur in ganz besonderen Ausnahmefällen kündigen.

Beschäftigte, die in Betrieben mit mehr als 25 Mitarbeitenden angestellt sind, können für maximal 24 Monate ihre Arbeitszeit auf bis zu 15 Wochenstunden reduzieren, um nahe Angehörige zu pflegen.
• Die teilweise Freistellung muss dem Arbeitgeber mindestens acht Wochen vor Beginn angekündigt werden.
• Um den Lohnausfall, der durch die Familienpflegezeit entsteht, abzufedern, können Beschäftigte beim Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben (BAFzA) ein zinsloses Darlehen beantragen.
• Der Arbeitgeber darf Beschäftigte in der Zeit von der Ankündigung (oder max. zwölf Wochen vor Beginn der Familienpflegezeit) nicht/bzw. nur in ganz besonderen Ausnahmefällen kündigen.